A menudo hay situaciones límite en las que la decisión de una intervención o un tratamiento quimioterapéutico no es nítida, ni claramente recogida en un protocolo, y requiere el concurso de opiniones diferentes.
La atención oncológica es un proceso de naturalización multidisciplinar. Se decide que para el diagnóstico y tratamiento del cáncer se requiere la intervención de varios especialistas, no solo de profesionales de oncología. Juntos atiende patología tumoral concreta, participa en la definición de procedimientos y protocolos y en la valoración y toma concreta de decisiones sobrio cada uno de los pacientes.
Sin embargo, tal como precisa el Dr. Miguel Hernández-Bronchud, especialista en oncología médica de Clínica Corachan y ex miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Oncología Médica en el Ministerio de Salud y en el de Educación, y como tal, coautor del programa de formación MIR vigente de los especialistas de Oncología, «hace unos pocos años no era tan habitual el trabajo sistematizado junto con colegas de otras especialidades. Hoy, a cambio, se sabe que no es posible realizar una labor asistencial verdaderamente multidisciplinaria sin los llamados Comités de Tumores”.
- “La necesidad de trabajar junto a varios especialistas deriva de la exhaustividad de muchas de las patologías oncológicas. Y de que cada especialista aporta conocimientos complementarios en beneficio de un paciente concreto”, explica la Dra. Hernández-Bronchud.
Según argumentó el especialista de Clínica Corachan, «a menudo hay situaciones límite en que la decisión de una intervención o un quimioterapéutico no es nítida, ni el tratamiento recogido en un protocolo, y requiere del concurso de diferentes opiniones».
Precisa, por ejemplo, que “aspectos personalizados de tipomolecular o anatomo-patológicos; quirúrgica o médica (en los que el paciente presenta una hepatopatía o un estado general deficiente) añaden matices a la toma de decisiones, que se convierte así en un proceso complicado y plagado de incertidumbres”.
La discusión del caso desde todos sus puntos de vista, con las aportaciones de cada uno de los integrantes del comité facilitó la decisión asistencial y proporciona al mismo tiempo refuerzo a cada uno de los participantes.
Además, tal como señala el doctor Miguel Hernández-Bronchud, “desde el punto de vista de la gestión de los recursos sanitarios, el trabajo oncológico mediante los Comités de Tumores proporciona un uso más económico y racional de dichos recursos.
El trabajo simultáneo de los diferentes especialistas permite compartir el mismo tiempo médico para el conocimiento del caso y la toma de decisiones que conlleva”.
Así, los Comités de Tumores son al mismo tiempo un gran beneficio para los pacientes, que en menos tiempo conocerán su diagnóstico y las pautas de sus posibles tratamientos serán mucho más precisos, gracias a los 360º que aporta a la evaluación de su caso el talento de los diferentes especialistas a la vez.
Los comités de tumores están organizados por patología. En todos ellos integramos a todos los especialistas implicados en la atención de una determinada patología oncológica, en una reunión periódica, normalmente semanal.
El funcionamiento en comités promovió el trabajo en equipo, la protocolización de las actuaciones oncológicas y la evaluación de la calidad de los procesos asistenciales.
Trabajar sin comités multidisciplinarios
Por ejemplo, en el caso concreto de cáncer de pulmón –según expone el Dr. Hernández-Bronchud- el reparto clásico de papeles y tareas implica la valoración por neumología de una masa pulmonar (radiografía de tórax patológica remitida por el médico de atención primaria) , la solicitud de estudios de imagen adicionales (TAC toraco-abdominal), seguidos de estudios de diagnóstico histológico (broncoscopia, EBUS o PAAF), que llevó a la toma de una decisión terapéutica.
Cuando los hallazgos radiológicos no eran claramente definidores (en el caso del cáncer de pulmón pudieron ser dudas sobre la invasión de grandes vasos por la masa) para proponer la decisión de cirugía radical.
Si usted pasados unos días o semanas finalmente este este estimaba la intervención quirúrgica, devolviendo el caso al neumólogo solicitante, este volvía a solicitar –mediante una nueva petición de interconsulta– la valoración de quimioterapia neoadyuvante a oncología. Si tras esta última evaluación, la mejor terapia posible era el tratamiento quimio-radioterápico concomitante, había que solicitar una nueva interconsulta, esta vez al radioterapeuta, para incluir el caso en dicho programa.
Es fácil comprender que una cascada así de evaluaciones sucesivas conlleva inconvenientes y deficiencias diversas que Hernández-Bronchud puntualiza:
a) sobrecargan al paciente y sus familiares que, además de actuar como mensajeros acarreando diferentes volantes, han de citarse y acudir a múltiples consultas donde recibir valoración.
b) aumentar el intervalo de tiempo transcurrido desde la sospecha de neoplasia hasta el inicio del tratamiento oncológico específico.
c) después de haber trabajado como especialista por este motivo, no se produce una ganancia de información adicional que intercambie solo y simultáneamente opiniones adecuadas, donde puede traducirse en decisiones clínicas que no se ajustan completamente a la combinación de características del caso.
Ventajas de funcionar con comités
Un claro ejemplo de la ganancia obtenida gracias al trabajo conjunto de especialistas en un comité es el mejor acceso a la información anatomopatológica.
En espera de citar en consulta para la recepción y valoración del resultado de una biopsia o punción, o de una intervención quirúrgica oncológica, el especialista sólo solicita valoración del caso en una sesión del Comité de Tumores. En este caso, el patólogo traerá la información pertinente (a menudo estimulado precisamente por el compromiso de tener que comentar los datos).
La evaluación simultánea del caso en comité y la realización simultánea de cotizaciones en diferentes servicios o unidades permite acortar tiempos. Se simplifica como la burocracia hospitalaria, además de reunir consensos y actualizaciones clínicas, para que se consoliden las relaciones de equipo, además de todas las fronteras naturales de cada servicio.
Asimismo, la posible ausencia de algún servicio en centros más pequeños puede compensarse conectando con especialistas de otro centro o procedente del hospital de referencia. Estos harán para participar en los comités.
En general, hay medios en los que el manejo oncológico es más complicado e involucra la interacción de múltiples especialistas en cuanto más largo es el proceso asistencial, es más necesario establecer los foros de evaluación, discusión y organización de casos, justamente lo que representa el Comité de Tumores.
Funciones del Comité de Tumores
a) La función principal es el asesoramiento clínico en el manejo del caso: decisión diagnóstica y/o terapéutica. Como médico facultativo eres asistido en la toma de decisiones por los compañeros especialistas del centro con la simple solicitud de evaluación de un caso. Pero luego, en un mismo proceso, se produce la transferencia del paciente entre especialidades según la decisión del comité.
b) Organización de los flujos de pacientes. Lo ideal es que el comité cuente con una secretaría que se encargue de organizar la atención según las decisiones tomadas. Sería por ejemplo, citar al paciente en una consulta o programar su visita para la realización de un estudio de imagen.
Sesiones y asistentes
El Comité de Tumores se organiza en diferentes sesiones para uno de los varios tumores (tumores de mama, de pulmón, urológicos y digestivos, etc.). Cada una de las sesiones se asigna a un día y hora de la semana.
El comité es un compuesto por médicos que participa sistémicamente en la valorización de casos de una patología tumoral. Suelen ser uno o dos médicos por servicio.
La inclusión de un caso en el comité de tumores solicitó al médico, cualquiera del centro, que concretara la valoración de un caso clínico.
En el comité existe la figura del secretario, que puede actuar como administrador personal, que organiza y coordina las tareas relacionadas con la sesión del comité, la documentación clínica (electrónica y en papel) y las actuaciones asistenciales.
En esta sesión del comité único, hay de 10 a 20 profesionales en oncología médica y oncología radioterápica, cirugía especializada, radiodiagnóstico, anatomía patológica, laboratorio, hospitalización y psicología especializada, entre otros especialistas.
Durante la sesión, valoramos en detalle y sucesivamente todos los casos presentados. La secretaría toma nota de los asistentes a la sesión y de quién la dirige. La persona a cargo de la sesión toma nota de los comentarios requeridos sobre cada caso por los diferentes miembros. Además, recoge de forma sistemática la decisión tomada y el plan asistencial.
Entre las posibles decisiones que el comité puede tomar están, como ejemplo:
- Cirugía radical/diagnóstica.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
- Otros tratamientos oncológicos.
- Seguimiento sin tratamiento activo.
- Estudios completos.
- Reevaluación posterior en comisión.
Es frecuente que tras las deliberaciones se concluya que es conveniente realizar un estudio adicional antes de tomar una decisión definitiva.
Sus frecuentes pruebas moleculares adicionales (existen protocolos) que permiten la indicación personalizada de nuevas terapias frente a moléculas moleculares concretas (por ejemplo, mutaciones en oncogenes en cáncer de pulmón o de mama) o marcadores inmunohistoquímicos que sugieren el uso de inmunoterapia in situ o en conjunto. con quimioterapia En este caso, las decisiones se completarán con estudios y posterior reevaluación en comisión.
El plan asistencial establecerá citar puntualmente al paciente en consulta o la programación de su intervención quirúrgica o tratamiento prequirúrgico o neo adyuvante, como ciertos tipos de quimioterapia, inmunoterapia u terapia hormonal.
Como apoyo a los profesionales de la oncología, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) edita cada año Guías Clínicas que han sido preparados con la colaboración de Grupos Cooperativos Nacionales de investigación en cáncer.
El Dr. Miguel Hernández-Bronchud, en particular, participó en la redacción del Libro Blanco de la Oncología Española, que reguló los primeros comités de tumores, y en el Pla Oncològic i Consell Assessor del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
